Учебно Методический Комплекс "Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии"

Департамент здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

Областное государственное профессиональное

образовательное бюджетное учреждение

«Биробиджанский медицинский колледж»

Темы: « Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии »

УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ

КОМПЛЕКС

для преподавателя

ПМ 02 «Осуществление лечебно - диагностической деятельности»

МДК.02.02 « Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях ».

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Биробиджан – 2024

Утвержден» Составлен в соответствии с

научно-методическим советомГосударственными требованиями

Протокол № ____ к минимуму содержания и уровню

«____» ________2024_г. подготовки студентов

____________________ специальности 31.02.01

Зам. директора по УМР ______________ Л.Б. Вторушина

«____»_____________2024г.

Темы: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии »

УЧЕБНО–МЕТОДИЧЕСКИЙ

КОМПЛЕКС

ПМ 02 «Осуществление лечебно - диагностической деятельности»

МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях ».

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Составитель: преподаватель Курнякова Оксана Витальевна

Рассмотрен

на заседании ЦМК выпускающих

дисциплин

«_____»___________2024г.

Протокол № ______ Председатель ЦМК ___________

Т.В.Куклева

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Цели составления Учебно-методического комплекса:

Федеральный государственный стандарт среднего профессионального звена в обязательном минимуме предполагает изучение тем: «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях»

Данный УМК составлен согласно ФГОС для специальности 31.02.01 Лечебное дело и тематическому плану. Тема занимает 1 занятие (лекционно- семинарско-практическое).

Целью написания учебно-методического комплекса является необходимость систематизировать и организовать учебный материал.

Данная методическая разработка составлена в соответствии с рабочей программой, утвержденной ЦМК. Она призвана оказать практическую помощь преподавателю в проведении лекции, семинарского и практических занятий по темам: «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях », а также студентам в подготовке к занятиям.

Методическая разработка содержит описания этапов деятельности преподавателя и студентов на занятии.

Рекомендуемая литература:

Содержание Учебно-методического комплекса

3. Методическая разработка семинарского занятия.

4. Методическая разработка практического занятия

Департамент здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

Областное государственное профессиональное

образовательное бюджетное учреждение

«Биробиджанский медицинский колледж»

Темы: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии »

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИИ

для преподавателя

ПМ 02 «Осуществление лечебно - диагностической деятельности»

МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях »

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Биробиджан – 2024

1.Тема: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии »

2.Вид занятия: лекция.

3.МДК: МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях »

4.Специальность: 31.02.01.«Лечебное дело»

5.Цели: ознакомить студентов с вопросами патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечении пневмонии»

6.Время проведения: 90 мин.

7.Место проведения: лекционный зал.

8.Междисциплинарные связи:

.

ХРОНОКАРТА ЛЕКЦИИ:

ОПОРНЫЕ ПОНЯТИЯ:

ЛИТЕРАТУРА:

план лекции

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Проблема пневмонии остается весьма актуальной. С одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии. А с другой, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность. В России ежегодно заболевают пневмонией более 2 миллионов человек. Наиболее часто болеют дети до 5 лет и лица старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальной пневмонии - 20%, у пожилых - до 46%. Летальность от пневмонии за последние 30 лет возросла от 1 до 9%.

Классификация пневмоний

В России используется классификация пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемической ситуации и факторов риска.

— затяжное течение пневмонии - в течение 4 недель отсутствует разрешение пневмонии.

В отечественной классификациии предусмотрено деление пневмоний на крупозные и очаговые. Но это правомочно только в отношении стрептококковых пневмоний.

Этиология

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний считаются пневмококки и микоплазма. Этиологическая структура внебольничных пневмоний различается в зависимости от возраста больных, от тяжести состояния, наличия сопутствующей патологии. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, сочетанием грамотрицательной и грамположительной флоры. Определенную помощь при оценке предполагаемой этиологии пневмоний может оказать внимательное изучение эпидемиологического анамнеза (табл. 1).

Таблица 1. Клинические ситуации и возможные возбудители пневмоний

Патогенез

Инфекция проникает в легкие тремя путями: бронхогенным, гематогенным и лимфогенным, но чаще всего путем микроаспирации содержимого носоглотки и ингаляции возбудителей. Развитие заболевания и клиническая картина пневмонии зависят не только от вирулентности возбудителя, но и от состояния защитных механизмов макроорганизма, его реактивности. Важное место в патогенезе пневмоний занимают факторы, нарушающие динамическое равновесие между макро- и микроорганизмами, т. е. предрасполагающие к развитию пневмонии.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

Все перечисленные факторы снижают резистентность организма. Основные звенья патогенеза.

Клинические проявления пневмонии

Клинические проявления пневмонии во многом зависят от этиологии процесса, возраста и состояния больного, а также от наличия сопутствующих заболеваний, на фоне которых развилась пневмония.

Развитие пневмонии сопровождается появлением характерных основных синдромов, которые могут различаться по степени выраженности.

1. Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений:

2. Синдром поражения дыхательных путей:

3. Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани:

—при аускультации - усиление бронхофонии, появление бронхиального дыхания, звонкие мелкопузырчатые хрипы.

4. Синдром раздражения плевры (болевой синдром):

7. Синдром дыхательной недостаточности:

8. Синдром вовлечения других органов и систем:

Степень выраженности этих проявлений характеризует тяжесть течения пневмонии. По выраженности интоксикации, ее длительности, объему поражения легочной ткани, степени нарушения функции дыхания и кровообращения оценивается тяжесть пневмонии. Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Критерии внебольничной пневмонии тяжелого течения (Рекомендации Российского респираторного общества)

Почти в 50% случаев пневмония у пожилых заканчивается летальным исходом.

Основные клинические особенности пневмонии у лиц пожилого возраста:

Таким образом, подозрение на пневмонию должно возникать при лихорадке в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные также могут жаловаться на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пациентов пожилого и старческого возраста часто на первый план клинической картины выходят симптомы интоксикации - сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цикла сна и бодрствования, снижение аппетита, тошнота, рвота, а также признаки обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний внутренних органов.

Информация, получаемая при физикальном обследовании пациента, зависит от степени тяжести заболевания, распространенности инфильтрации, возраста, сопутствующих заболеваний. Общепринятыми объективными признаками пневмонии считаются: притупление легочного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных. В зависимости от вида возбудителя пневмонии приобретают те или иные характерные клинические особенности.

Стафилококковые пневмонии

Стафилококк - причина 2% домашних и 10-15% госпитальных пневмоний. Стафилококковая пневмония обычно возникает непосредственно после перенесенной вирусной инфекции, особенно в период эпидемии гриппа. Наиболее предрасположены к развитию стафилококковой пневмонии грудные дети, люди пожилого возраста, ослабленные лица, перенесшие какие-либо тяжелые заболевания или хирургические операции, больные муковисцидозом, пациенты с нарушением функции иммунной системы, инъекционные наркоманы, алкоголики, больные с недостаточностью кровообращения, СД, эпилепсией. Увеличение частоты стафилококковых пневмоний связано с широким распространением патогенных стафилококков, быстрым появлением антибиотикоустойчивых и полирезистентных штаммов.

Стафилококковая пневмония развивается бурно: внезапно повышается температура тела до 400С, появляются признаки тяжелой интоксикации: резкая слабость, спутанность сознания; одышка, кашель со скудным отделением мокроты с примесью крови. При микроскопии в мокроте определяются грамположительные кокки в виде виноградных гроздьев. Выявляется несоответствие общего тяжелого состояния больного с относительно небольшим объемом поражения легочной ткани, определяемым при физическом и рентгенологическом исследованиях.

Клинические особенности стафилококковой пневмонии:

Клинические формы стафилококковой пневмонии:

Пневмония, вызванная клебсиеллой – фридлендеровская пневмония

Развивается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, злоупотребляющих алкоголем, длительно курящих, страдающих хроническим бронхитом, также может развиваться у лиц со сниженным иммунитетом, с тяжелыми заболеваниями, истощенных, у грудных детей, стариков, алкоголиков, при нейтропении, декомпен-сированном СД.

Клинические особенности: носит тяжелое течение с преимущественным поражением верхней доли. Характеризуется затяжным течением с формированием бронхоэктазов, одиночных абсцессов, очагового пневмосклероза. В начале болезни - сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура, затем внезапное повышение температуры до 400С, появление болей в грудной клетке, кашля с мокротой. Мокрота вязкая, трудноотделяемая, с запахом пригорелого мяса. Быстро наступает деструкция легочной ткани, развивается плеврит. При рентгенологическом исследовании - гомогенная инфильтрация с очагами деструкции.

Пневмоцистная пневмония

Вызывается Pneumocystis carinii, обладающей выраженной тропностью к легочной ткани.

Заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию пневмоцистной пневмонии: ВИЧ-инфекция, гемобласто-зы, массивная иммуносупрессивная или глюкокортикоидная терапия (при злокачественных новообразованиях, при трансплантации), идиопатический CD4+ иммунодефицит, туберкулез, цитомегалия, недоношенные новорожденные, отсутствие достаточного белкового питания, старческий возраст. Клинико-лабораторные особенности: инкубационный период от 8-10 дн. до 5 нед, начало по типу ОРВИ, далее - клиническая картина, характерная для интерстициальной пневмонии (непродуктивный кашель, выраженная одышка, симптомы нарастания дыхательной недостаточности), данные физического обследования скудные. Рентгенологические признаки: в начале заболевания не определяются, в поздних стадиях - прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка, билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания - обильные очаговые тени («ватное» легкое). В анализе крови - гипохромная анемия, выраженный лейкоцитоз (до 50 х 109/л), эозинофилия, в биохимическом анализе крови - повышение ЛДГ до 700-800 МЕ/л, при измерении газов крови - артериальная гипоксемия.

Атипично протекающие пневмонии

Вызываются легионеллами, микоплазмами и хламидиями - внутриклеточными патогенами, способными проникать через неповрежденные эпителиальные барьеры при инфицировании слизистых оболочек. Развитию пневмонии предшествует клиническая симптоматика поражения верхних дыхательных путей: боли в горле, осиплость, охриплость голоса, интенсивный, приступообразный кашель. Атипичные пневмонии характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации, малопродуктивным кашлем, артралгиями, миалги-ями, при рентгенологическом исследовании изменения выявляются преимущественно в интерстициальной ткани.

ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕГИОНЕЛЛАМИ.

Легионеллы - грамотрицательные бактерии, широко распространенные в водной среде. Часто обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике душевых и ванных комнат, водонагревателях, реках, озерах, ручьях. Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии лица, работающие в помещениях с кондиционерами, связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, проживающие вблизи водоемов, а также лица, страдающие хроническим алкоголизмом, с сопутствующей бронхолегочной патологией, курящие, больные СД, больные с иммунодефицитными состояниями, получающие иммунодепрессанты. Для легионеллезной пневмонии характерно тяжелое течение, диарея, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени. Диагностические критерии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Ноттингемские диагностические критерии легионеллезной пневмонии

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ.

Наблюдается в виде спорадических вспышек среди школьников, молодых людей, особенно проживающих вместе в общежитиях, и военнослужащих. Диагностические критерии: выраженные признаки интоксикации - лихорадка, ломота в теле, миалгии, артралгии, потливость; признаки фарингита, ринита, трахеита. Позже присоединяется интенсивный мучительный, сухой, продолжительный кашель. Постепенно начинает отделяться вязкая, слизисто-гнойная мокрота. Характерна малая выраженность физикальных признаков пневмонии: жесткое дыхание, локальные сухие хрипы, нередко увеличена селезенка, может появиться пятнистая кожная сыпь. Рентгенологические признаки: усиление и сгущение легочного рисунка, преимущественно интерстициальные изменения, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация легочной ткани. Неоднородные и негомогенные инфильтраты локализуются преимущественно в нижних долях. В анализе периферической крови - нормальное количество лейкоцитов без сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества лимфоцитов, СОЭ более 30 мм/ч.

Пневмонии, вызванные хламидиями. Хламидия Pneumoniae вызывает пневмонию, бронхиты, фарингиты, синуситы, отиты, кроме того, сейчас обсуждается роль этого патогена в этиологии БА, атеросклероза, острых мио- и эндокардитов, саркоидоза, артритов. Хламидия Psittaci — возбудитель орнитоза (пситтакоза).

Диагностические критерии: молодой возраст пациентов (5-35 лет); упорный, продолжительный, непродуктивный (сухой) кашель; клинические проявления синусита, фарингита, ларингита (изменения голоса) и бронхита, часто носовые кровотечения, выраженная интоксикация, гепатолиенальный синдром, небольшая желтуха. Клиническая картина сходна с таковой при микойлазменной пневмонии. При рентгенографии - преимущественно интерстициальные изменения, периваскулярная, перибронхиальная инфильтрация, усиление легочного рисунка, возможен рентгенонегативный вариант. В анализе крови - лейкопения, увеличение СОЭ.

ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Вирусные пневмонии начинаются с респираторных симптомов и постепенно приобретают развернутую клиническую картину пневмонии при присоединении вторичной бактериальной флоры. Гриппозная пневмония начинается с симптомов интоксикации, к которым присоединяется трахеобронхит, а затем и пневмония, прогрессирующая самостоятельно или вследствие стафилококковой суперинфекции. Исследование крови позволяет выявить лейкопению и лимфопению.

Лабораторно-инструментальные методы обследования больных пневмонией

К обязательным диагностическим мероприятиям относят:

После проведения оценки первичной клинической симптоматики и выделения основных синдромов проводят этиологическое уточнение диагноза:

Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, - первый этап микробиологического анализа, позволяет сделать предположение о возбудителе пневмонии и служит ориентиром для выбора антибактериальной терапии. При культуральном исследовании возбудителями пневмонии считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 106 КОЕ/мл и более. Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Исследование клинического анализа крови не даст информацию о потенциальном возбудителе пневмонии, однако наличие лейкоцитоза более 10-12 х 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкоцитоз выше 25 х 109/л или лейкопения ниже 3 х 109/л - неблагоприятный прогностический признак.

Данные биохимического исследования крови могут указывать на поражение органов и систем, что имеет прогностическое значение.

При наличии признаков дыхательной недостаточности проводится исследование газового состава артериальной крови, при отсутствии такой возможности - пульсоксиметрия. Снижение ра02 ниже 60 мм рт.ст. - прогностически неблагоприятный признак, показание для перевода больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Наиболее важное диагностическое исследование - рентгенография органов грудной клетки. Практически всегда для диагностики пневмонии требуется обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с симптоматикой поражения органов дыхания. Ценность рентгенографии состоит как в визуализации пневмонической инфильтрации, так и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Если основные клинические и рентгенологические признаки пневмонии не проходят в течение 4нед, то есть основания говорить о затяжном течении. Изменения на рентгенограмме соответствуют тяжести заболевания и считаются одним из критериев, которые учитывают при выборе антибиотика.

Дополнительные исследования при пневмонии.

Формулировка диагноза

При формировании развернутого клинического диагноза указывают:

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония - острое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором поражена одна или несколько долей легкого (долевая пневмония), в альвеолах появляется фибринозный экссудат (фибринозная, или крупозная, пневмония), на плевре - фибринозные наложения (плевропневмония).

Крупозная пневмония - самостоятельное заболевание. Болеют преимущественно взрослые, редко дети.

Этиология и патогенез. Суть патологического процесса заключается в воспалении отдельных очагов или всех сегментов легкого или легких. Из-за чего в альвеолах скапливается экссудат серозного типа. 

Морфогенез, патологическая анатомия. По существующим уже более 100 лет классическим представлениям, крупозная пневмония, которую следует рассматривать как паренхиматозную, - проходит 4 стадии развития: прилива, красного опеченения, серого опеченения, разрешения. Все стадии занимают 9-11 сут.

Стадия прилива продолжается одни сутки и характеризуется резкой гиперемией и микробным отеком пораженной доли, в отечной жидкости находят большое количество возбудителей. Отмечается повышение проницаемости капилляров, начало диапедеза эритроцитов в просвет альвеол. Легкое несколько уплотнено, резко полнокровно.

Стадия красного опеченения возникает на 2-е сутки болезни. На фоне полнокровия и микробного отека усилен диапедез эритроцитов, которые скапливаются в просвете альвеол. К ним примешиваются нейтрофилы, между клетками выпадают нити фибрина. В экссудате альвеол обнаруживают большое количество пневмококков, отмечают фагоцитоз их нейтрофилами. Лимфатические сосуды межуточной ткани легкого расширены, переполнены лимфой. Ткань легкого становится темно-красной, приобретает плотность печени (красное опеченение легкого). Регионарные лимфатические узлы увеличены, полнокровны.

Стадия серого опеченения возникает на 4-6-е сутки болезни. В просвете альвеол накапливаются фибрин и нейтрофилы, которые вместе с макрофагами фагоцитируют распадающиеся пневмококки. Нити фибрина через межальвеолярные поры проникают из одной альвеолы в другую. Количество эритроцитов, подвергающихся гемолизу, уменьшается, снижается и интенсивность гиперемии. Происходит фибринолитическое действие нейтрофилов на выпавший фибрин, которое, начавшись в стадии серого опеченения, в дальнейшем усиливается (рис. 13-2). Доля легкого в стадии серого опеченения увеличена, плотная, тяжелая, на плевре - значительные фибринозные наложения (плевропневмония). На разрезе легкое серого цвета, с зернистой поверхности стекает мутная жидкость. Лимфатические узлы корня легкого увеличены, бело-розовые; при их гистологическом исследовании находят картину острого воспаления.

Стадия разрешения наступает на 9-11-е сутки болезни. Фибринозный экссудат под влиянием протеолитических ферментов нейтрофилов и макрофагов подвергается расплавлению и рассасыванию. Легкое очищается от фибрина и пневмококков: экссудат элиминируется по лимфатическим дренажам легкого и с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Стадия разрешения растягивается иногда на несколько суток после клинически безлихорадочного течения болезни.

Классическая схема течения крупозной пневмонии иногда может быть нарушена: серое опеченение предшествует красному. Иногда очаг пневмонии занимает центральную часть доли легкого (центральная пневмония), кроме того, он может появляться то в одной, то в другой доле (мигрирующая пневмония).

Общие проявления крупозной пневмонии - дистрофия паренхиматозных органов, их полнокровие, гиперплазия селезенки и костного мозга, полнокровие и отек головного мозга. В шейных симпатических ганглиях наблюдают резкую гиперемию, лейкоцитарную инфильтрацию вокруг сосудов и дистрофические изменения ганглиозных клеток.

Легочные осложнения развиваются в связи с нарушением фибринолитической функции нейтрофилов. При недостаточности этой функции масса фибрина в альвеолах подвергается организации, т.е. прорастает грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в зрелую волокнистую соединительную ткань. Этот процесс организации называют карнификацией (от лат. саrпо - мясо). Легкое превращается в безвоздушную, плотную мясистую ткань. При чрезмерной активности нейтрофилов возможно развитие абсцесса и гангрены легкого. Присоединение гноя к фибринозному плевриту ведет к эмпиеме плевры.

Внелегочные осложнения развиваются при генерализации инфекции. При лимфогенной генерализации возникают гнойный медиастинит и перикардит, при гематогенной - перитонит, метастатические гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный или полипозно-язвенный эндокардит, чаще правого сердца, гнойный артрит и т.д.

Плевропневмония, вызванная палочкой Фридлендера (фридлендеровская пневмония), имеет некоторые особенности. Обычно поражена часть доли легкого, чаще верхней, экссудат состоит из распадающихся нейтрофилов с примесью нитей фибрина и слизи и имеет вид тягучей слизистой массы. Нередко в участках воспаления появляются очаги некроза, на их месте образуются гнойники.

Современные методы лечения крупозной пневмонии резко изменили ее клиническую и морфологическую картину, что позволяет говорить об индуцированном патоморфозе этой болезни. Под влиянием антибиотиков, химиопрепаратов крупозная пневмония принимает абортивное течение, уменьшается количество случаев как легочных, так и внелегочных осложнений.

Смерть при крупозной пневмонии наступает от серечной недостаточности (особенно часто в пожилом возрасте, а также при хроническом алкоголизме) или от осложнений (абсцесса мозга, менингита).

Очаговая пневмония (Бронхопневмония, Лобулярная пневмония)

Очаговая пневмония – разновидность острой пневмонии с локализацией инфекционно-воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани в пределах мелких структурных единиц - долек легкого. Течение очаговой пневмонии характеризуется лихорадкой и ознобами, кашлем сухим или со скудной мокротой, болью в грудной клетке, общей слабостью. Диагностика очаговой пневмонии основана на физикальных, рентгенологических данных, результатах лабораторных исследований (мокроты, периферической крови). Принципы лечения очаговой пневмонии заключаются в назначении антибиотикотерапии, бронхолитических и муколитических средств, лекарственных ингаляций, физиотерапевтических процедур (УВЧ, электрофореза), ЛФК, массажа.

Общие сведения

В структуре различных форм воспаления легких очаговые пневмонии составляют наиболее обширную группу – примерно 2/3 всех случаев. Воспаление при очаговой пневмонии нередко начинается с терминальных бронхов, захватывая в виде одиночного или множественных очагов одну или группу долек легкого. Поэтому очаговой пневмонии в пульмонологии соответствуют термины «бронхопневмония» и «лобулярная пневмония». В целом воспалительный процесс при очаговой пневмонии мене активен, а клиническая картина не столь выражена, как при крупозной пневмонии.

Причины

В большей части случаев очаговая пневмония является вторичной, выступая осложнением острых респираторных инфекций, протекающих с явлениями трахеобронхита и бронхита. Заболеваемость очаговой пневмонией резко возрастает в периоды эпидемиологических вспышек гриппа. Предполагается, что вирус гриппа в известной степени сенсибилизирует организм, изменяет ткани дыхательных путей и делает их более восприимчивыми к условно-патогенной и вирулентной флоре. Среди пневмотропных агентов встречаются респираторно-синтициальные вирусы, риновирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа.

Вторичные очаговые пневмонии могут развиваться на фоне других первичных заболеваний – кори, коклюша, скарлатины, брюшного тифа, менингококкового менингита, перитонита, гнойного отита, абсцесса печени, фурункулеза, остеомиелита и др. В очаговой форме могут протекать застойная и аспирационная пневмония.

Среди микробных возбудителей очаговой пневмонии в 70-80% случаев выделяются пневмококки различных типов. Наряду с пневмококком, этиологическими агентами бронхопневмонии могут выступать палочка Фридлендера, стрептококк, стафилококк, менингококк, кишечная палочка, микробные ассоциации, в некоторых случаях - микоплазмы, хламидии, риккетсии и др. Стафилококковые пневмонии часто осложняются абсцедированием легких и развитием эмпиемы плевры.

При первичной очаговой пневмонии имеет место бронхогенный путь проникновения возбудителей, при вторичных - гематогенный или лимфогенный пути распространения. Предрасполагающим моментом может выступать снижение функции местных и общих защитных систем вследствие курения, переохлаждения, стресса, вдыхания токсических веществ, снижения вентиляционных способностей легких (при пневмосклерозе, эмфиземе), метеорологических факторов (колебаний влажность воздуха, барометрического давления и др.).

Патоморфология

Патоморфологические изменения при очаговой пневмонии соответствуют таковым при долевой пневмонии и проходят стадии серозного выпота, опеченения и разрешения.

В зависимости от величины фокуса воспаления различают мелкоочаговые и крупноочаговые пневмонии, развивающиеся в пределах дольки. Кроме этого, воспалительные очаги могут быть единичными или множественными. Чаще всего патологический процесс развивается в продольном направлении (с последовательным вовлечением бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов), реже – путем поперечного (перибронхиального) распространения.

Альвеолярный экссудат при очаговой пневмонии обычно имеет серозный характер с примесью лейкоцитов и слущенного альвеолярного эпителия, иногда - геморрагический характер. Обычно поражаются задненижние сегменты легких, в редких случаях — верхнедолевые сегменты. Серо-красные участки воспаленной легочной ткани уплотнены, чередуются с более светлыми участками эмфиземы и темными – ателектаза, что придает легкому неоднородный пестрый вид. Обычно очаговая пневмония полностью разрешается, однако возможны исходы в абсцесс, гангрену легкого, хроническую пневмонию.

Симптомы очаговой пневмонии

Начало очаговой пневмонии может быть острым или постепенным, манифестирующим с продромальных явлений. Клиническое течение бронхопневмонии характеризуется лихорадкой с ознобами, потливостью, общей слабостью, головной болью. Отмечаются боли в грудной клетке при дыхании и кашле.

Температура тела при очаговой пневмонии, как правило, повышается до 38-39°С, у ослабленных и пожилых пациентов может сохраняться нормальной или подниматься до субфебрильных цифр. Продолжительность лихорадочного периода при своевременно начатой антибактериальной терапии обычно составляет 3—5 дней. Кашель носит сухой или влажный характер с отделением незначительного количества слизистой, иногда - слизисто-гнойной мокроты. При крупноочаговой и сливной пневмонии может отмечаться одышка и цианоз носогубного треугольника.

Объективные данные при очаговой пневмонии характеризуются учащением дыхания до 25–30 в мин., тахикардией до 100-110 уд. в мин., приглушенностью сердечных тонов, жестким дыханием, звучными влажными хрипами. При наличии сопутствующего бронхита выслушиваются рассеянные сухие хрипы; в случае присоединения сухого плеврита - шум трения плевры.

При благоприятном течении очаговой пневмонии клиническое выздоровление обычно наступает к 12—14-му дню, рентгенологическое - к исходу 2—3-й недели или несколько позже.

Осложнения

Течение стрептококковой очаговой пневмонии нередко отягощается развитием экссудативного плеврита . Очаговые пневмонии, вызываемые палочкой Фридлендера и стафилококковой инфекцией, могут сопровождаться абсцедированием, что проявляется усилением интоксикации, увеличением количества мокроты и изменением ее характера на гнойный. Кроме этого, стафилококковые пневмонии потенциально опасны в плане осложнения пиопневмотораксом, легочным кровотечением, гнойным перикардитом, амилоидозом, сепсисом.

Гипертоксические вирусные пневмонии, протекающие в форме крупноочаговых, сливных, субдолевых, долевых, часто осложняются развитием геморрагического синдрома: кровохарканьем, носовыми кровотечениями, микрогематурией, иногда легочными и желудочно-кишечными кровотечениями. Послеоперационные очаговые пневмонии опасны развитием дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика

Дифференциальный диагноз очаговой пневмонии необходимо проводить с туберкулезом, альвеолярным раком легкого, абсцессом и инфарктом легкого. С этой целью выполняется комплекс рентгенологического и клинико-лабораторного обследования с оценкой результатов рентгенологом и пульмонологом.

Рентгенологическая картина при очаговой пневмонии может быть вариабельна. В типичных случаях с помощью рентгенографии легких определяются очаговые изменения на фоне периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации. В сомнительных случаях рентгенологические данные должны уточняться с помощью КТ и МРТ легких, бронхоскопии.

Для выяснения этиологии очаговой пневмонии производится исследование мокроты или смывов бронхов (микроскопическое, цитологическое, ПЦР, на КУБ, бактериологическое). В крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания сиаловых кислот и фибриногена, диспротеинемия, положительная реакция на С-реактивный белок. Для исключения септицемии при тяжелом течении очаговой пневмонии проводится исследование крови на гемокультуру.

Лечение очаговой пневмонии

При очаговой пневмонии требуется как можно более ранее назначение антибиотиков с учетом данных клинико-рентгенологической и микробиологической диагностики; целесообразна комбинация препаратов различных групп. В лечении пневмоний традиционно применяются пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны курсами не менее 10-14 дней. Кроме внутримышечных и внутривенных инъекций антибиотиков, используется также их внутриплевральное, эндобронхиальное, эндолимфатическое введение.

В остром периоде очаговой пневмонии проводится инфузионная дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия, в тяжелых случаях в схему лечения очаговой пневмонии вводят кортикостероиды. Назначаются бронхолитические и муколитические препараты, разжижающие мокроту и облегчающие ее эвакуацию из бронхиального дерева (эуфиллин, теофиллин, бромгексин и др.), аэрозольные ингаляции (лекарственные, щелочные, масляные, ферментные). Активно применяются витамины и стимуляторы иммуногенеза.

При явлениях дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия, при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Тяжелые формы очаговой пневмонии требуют проведения плазмафереза. После стихания острых явлений к лечению очаговой пневмонии добавляют физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез, УВЧ, ДМВ-терапия), массаж грудной клетки.

Прогноз

Критериями разрешения очаговой пневмонии служат: исчезновение клинической симптоматики, нормализация рентгенологических и лабораторных показателей. Своевременная и рациональная терапия очаговой пневмонии предупреждает затяжное течение или рецидивирование воспаления. Реконвалесценты, перенесшие очаговую пневмонию, наблюдаться терапевтом-пульмонологом не менее 6 мес.

Наименее благоприятным прогнозом характеризуются стафилококковые пневмонии, протекающие с абсцедированием и деструкцией, а также вирусные пневмонии с молниеносным течением.

Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствующих клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

Лечение подавляющего большинства случаев пневмоний можно осуществлять на

дому при условии обеспечения надлежащего ухода за больным и возможности выполнения всех врачебных назначений.

Основное показание к госпитализации — тяжелое течение заболевания при наличии следующих признаков:

•выраженная одышка в покое (число дыхательных движений в минуту более 30);

•лихорадка свыше 40°С или гипотермия ниже 35,5°С;

•тахикардия в покое с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту;

•артериальная гипотензия менее 90/60 мм рт. ст.;

•лейкоцитоз более 25 х 109/л или лейкопения менее 4 х 109/л;

•инфильтрация в двух долях и более с быстрым прогрессированием на протяжении ближайших 2 сут, экссудативный плеврит, полость в легком;

•внелегочные поражения (менингит, сепсис).

Стационарное лечение пневмонии целесообразно проводить также при неэффективности амбулаторной антибактериальной терапии, особенно улиц старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями других органов и систем.

Стратегическая линия фармакотерапии пневмоний — эрадикация1 причинного микроорганизма посредством назначения антибактериальных препаратов в максимально ранние сроки от начала заболевания, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, которые становятся известными лишь спустя несколько дней. Применение антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах в первые же сутки есть если не гарантия, то, по крайней мере, заявка на успех. В то же время выделение возбудителя имеет практическое значение, особенно в ситуациях, когда ранняя эмпирическая антибиотикотерапия оказалась недостаточно эффективной и требуется ее коррекция.

Примечание:

1 Термин «эрадикация» в данном контексте означает «уничтожение».

Выбор конкретного антибиотика, его дозировка и длительность применения зависят от клинической формы пневмонии (внебольничная, нозокомиальная, аспирационная), степени ее тяжести, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний.

По двум последним показателям пациентов разделяют на две группы:

•лица моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний;

•лица моложе 60 лет с сопутствующими заболеваниями и лица старше 60 лет независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

Амбулаторное антибактериальное лечение внебольничной пневмонии:

Больным 1-й группы назначают один из перечисленных ниже препаратов:

Примечание:

2 При невозможности перорального приема используют парентеральный способ введения.

Больным 2-й группы назначают один из перечисленных ниже препаратов:

Для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести в стационаре используют один из перечисленных ниже препаратов:

Спустя 3—4 дня после достижения клинического эффекта допускают переход на прием антибиотиков внутрь. Суммарная продолжительность лечения составляет 7— 10 дней.

Лечение внебольничной пневмонии тяжелого течения проводят комбинацией1 из двух антибиотиков, по одному выбранных из двух перечисленных ниже списков:

Список 1:

Список 2:

При необходимости продолжительность применения любого из названных ЛС может быть увеличена.

Примечание:

1 Комбинация препаратов позволяет обеспечить синергидное или аддитивное их действие.

Лечение пневмонии, вызванной синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), также проводится комбинацией из двух антибиотиков, по одному выбранному из двух перечисленных ниже списков:

Список 1:

Список 2:

При необходимости продолжительность применения любого из названных препаратов может быть увеличена.

Схемы лечения пневмоний, вызванных микоплазмой (Mycoplasma pneumonia) или хламидиями (Chlamydiapneumoniae), должны быть построены с учетом того обстоятельства, что данные микроорганизмы обладают внутриклеточным циклом развития. Это делает их устойчивыми к -лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и диктует необходимость применения ЛС, проникающих в пораженные клетки и блокирующих внутриклеточный синтез белка (макролидов, фторхинолонов). Препаратами выбора в данном случае считают макролиды, которые не только безопаснее по сравнению с фторхинолонами, но и обладают постантибиотическим эффектом, поражая рибосомы микроорганизма. Благодаря этому антибактериальное действие макролидов усиливается и пролонгируется. Наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumonia признан азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, зитролид форте, азицид, сафоцид) внутрь 0,5 г 1 раз в сутки в течение 21 сут1.

Примечание:

1 Сокращение сроков лечения чревато рецидивом заболевания.

При хламидиозной пневмонии предпочтительнее кларитромицин (кларитросин, клацид, фромилид, кларбакт) внутрь по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 4—5 дней, затем по 0,5 г 2 раза в сутки общей продолжительностью 21 день. Антибиотики резерва в отношении хламидий и микоплазм — джозамицин (вильпрафен) внутрь по 1 г 2 раза в сутки и спирамицин (спирамицин, ровамицин) внутрь по 3 млн МЕ 2 раза в сутки в течение 21 сут. Высокую активность проявляют также «легочные» фторхинолоны — левофлоксацин (таваник влево лефлобакт, лефокцин, флорацид) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки и моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня.

Диагноз пневмоцистной пневмонии — показание к назначению триметоприма/сульфаметоксазола (бактрим, септрин) внутривенно в суточной дозе 20 мг/кг веса тела2 в 3-4 введения в течение 21 дня.

Примечание:

2 Суточную дозу рассчитывают по триметоприму.

Антибактериальную терапию нозокомиальной пневмонии следует проводить с учетом локальных эпидемиологических данных, т.е. результатов посева микрофлоры, взятой в конкретном лечебном учреждении.

Для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний, находящихся в общепрофильном отделении или на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) продолжительностью менее 5 сут., применяют один из перечисленных ниже препаратов:

Продолжительность лечения определяют индивидуально.

Для лечения нозокомиальной пневмонии у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находящихся в общепрофильном отделении или на ИВЛ продолжительностью более 5 сут, применяют следующую комбинацию препаратов: меропенем (меронем) внутривенно по 0,5 г 3-4 раза в сутки + амикацин (амикацина сульфат, селемицин) внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки + ванкомицин (ванкорус, веро-ванкомицин, эдицин, ванкоцин) внутривенно по 1 г 2 раза в сутки.

В качестве монотерапии можно использовать один из перечисленных ниже препаратов внутривенно или внутримышечно:

Продолжительность лечения определяют индивидуально.

Лечение аспирационной пневмонии предполагает следующую схему:

бензилпенициллин внутривенно по 2 млн ЕД 4—6 раз в сутки в комбинации с метронидазолом (метрогил, клион) внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки до достижения клинического эффекта (нормализация температуры тела, исчезновение физикальных данных), после чего переход на амоксициллин внутрь по 1 г 3 раза в сутки в комбинации с метронидазолом (трихопол, клион, флагил) по 0,5 г 3 раза в сутки до полной нормализации рентгенологической картины.

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета осуществляют лишь в условиях специализированных стационаров.

Параллельно с антибактериальной терапией назначают отхаркивающие ЛС:

•амброксол (амброксол врамед, амбробене, амброгексал, бронхорус, лазолван, халиксол) внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем по 30 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней либо ингаляционно по 2—3 мл на ингаляцию 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

•карбоцистеин (флуифорт) внутрь по 750 мг 3 раза в сутки в течение 7—10 дней;

•ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7—10 дней или ингаляционно по 2 мл 20% раствора на ингаляцию 2—4 раза в сутки в течение 7—10 дней;

•бромгексин (бромгексин берлин-хеми, солвин) внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Предварительный эффект антибактериальной терапии пневмонии (уменьшение лихорадки, интоксикации, одышки) оценивают спустя 48 ч от момента ее начала. В подавляющем большинстве случаев наступает клиническое улучшение. В противном случае лечение следует признать неэффективным и сменить антибиотик. Следует помнить, что нормализация рентгенологической картины значительно отстает от положительной клинической динамики. Отсутствие к концу 4-й недели от момента заболевания полного рентгенологического разрешения дает основание для постановки диагноза затяжной пневмонии, что, в свою очередь, требует тщательной дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью легкого, пневмонитом (альвеолитом), туберкулезом, абсцессом легкого.

Прогноз

Прогноз неосложненной пневмонии благоприятный: при своевременном адекватном лечении выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев.

Прогноз тяжелой пневмонии определяют в первую очередь своевременностью антибактериальной терапии: задержка в назначении антибиотиков на 8—12 ч ухудшает результаты лечения

Департамент здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

Областное государственное профессиональное

образовательное бюджетное учреждение

«Биробиджанский медицинский колледж»

Темы: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии »

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ

для преподавателя

ПМ 02 «Осуществление лечебно - диагностической деятельности»

МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях »

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Биробиджан 2024

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ

1.Тема: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии ».

2.Вид занятия: семинарское.

3.МДК: МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях »

4.Специальность: 31.02.01.«Лечебное дело»

5.Цели: ознакомить студентов с вопросами патогенеза, симптоматологии, диагностики пневмонии».

6.Время проведения: 90 мин.

7.Место проведения: кабинет терапии.

8.Междисциплинарные связи:

9.Методическое обеспечение:

10.Средства обучения и контроля:

11.Методы проведения занятия:

12.Оснащение: таблицы, слайды, презентация.

Студенты должны иметь представления:

Студенты должны знать:

Во время занятия приобретаются знания и умения необходимые для реализации:

Профессиональные компетенции:

ПК 2.1. Проводить обследование пациентов с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и (или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений.

ПК 2.2. Назначать и проводить лечение неосложненных острых заболеваний и (или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений.

ПК 2.3. Осуществлять динамическое наблюдение за пациентом при хронических заболеваниях и (или) состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента.

Общие компетенции:

ОК 01. Выбирать способы решения задач профессиональной деятельности применительно к различным контекстам;

ОК 02. Использовать современные средства поиска, анализа и интерпретации информации, и информационные технологии для выполнения задач профессиональной деятельности;

ОК 03. Планировать и реализовывать собственное профессиональное и личностное развитие, предпринимательскую деятельность в профессиональной сфере, использовать знания по финансовой грамотности в различных жизненных ситуациях;

ОК 04. Эффективно взаимодействовать и работать в коллективе и команде;

ОК 05. Осуществлять устную и письменную коммуникацию на государственном языке Российской Федерации с учетом особенностей социального и культурного контекста;

ОК 07. Содействовать сохранению окружающей среды, ресурсосбережению, применять знания об изменении климата, принципы бережливого производства, эффективно действовать в чрезвычайных ситуациях;

13.Список литературы:

Семинарское занятие

Приложение 1.

Фронтальный опрос по теме пневмония.

приложение 2.

семинарское занятие

Фронтальный опрос:

эталон ответов на приложение 2.

1. Основное показание к госпитализации — тяжелое течение заболевания при наличии следующих признаков:

•выраженная одышка в покое (число дыхательных движений в минуту более 30);

•лихорадка свыше 40°С или гипотермия ниже 35,5°С;

•тахикардия в покое с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту;

•артериальная гипотензия менее 90/60 мм рт. ст.;

•лейкоцитоз более 25 х 109/л или лейкопения менее 4 х 109/л;

•инфильтрация в двух долях и более с быстрым прогрессированием на протяжении ближайших 2 сут, экссудативный плеврит, полость в легком;

•внелегочные поражения (менингит, сепсис).

2. Больным 1-й группы назначают один из перечисленных ниже препаратов:

амоксициллин в таблетках2 по 0,5—1,0 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней;

азитромицин в таблетках по 0,5 г 1 раз в сутки в первый день, затем по 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 дней;

3. Больным 2-й группы назначают один из перечисленных ниже препаратов:

амоксициллин/клавуланат в таблетках до или во время еды по 0,625 г 3 раза в сутки (по 1 г 2 раза в сутки) в течение 7—10 дней;

цефуроксим (цефурус, зиннат) в таблетках после еды по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.

4. Для лечения внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести в стационаре используют :ампициллин - внутривенно или внутри¬мышечно по 1—2 г 4 раза в сутки в течение 3—4 дней;

амоксициллин/клавуланат ( внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 3—4 дней;

цефтриаксон - внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки в течение 3—4 дней;

цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки в течение 3—4 дней;

цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки в течение 3-4 дней.

5. отхаркивающие ЛС:

•амброксол ( внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 дней, затем по 30 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней либо ингаляционно по 2—3 мл на ингаляцию 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней;

•карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки в течение 7—10 дней;

•ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7—10 дней или ингаляционно по 2 мл 20% раствора на ингаляцию 2—4 раза в сутки в течение 7—10 дней;

•бромгексин (бромгексин берлин-хеми, солвин) внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

6. какой антибиотик предпочтительней при хламидиозной пневмонии ? кларитромицин внутрь по 1,0 г 2 раза в сутки в течение 4—5 дней, затем по 0,5 г 2 раза в сутки общей продолжительностью 21 день.

приложение 3.

Задание 1. 

1.Назовите метод исследования пациента, представленный на иллюстрации.

2.Назовите  ведущий рентгенологический признак крупозной пневмонии.

1)___ _____________________________________________________________

2)___

Задание  2.

Установите соответствие:

эталон ответов к приложению 3.

Задание 1.

1.Назовите метод исследования пациента, представленный на иллюстрации.

2.Назовите ведущий рентгенологический признак крупозной пневмонии.

1)___рентгенография______________________________________________________________

2)___снижение прозрачности в виде сплошного равномерного затемнения над верхней или нижней долей лёгкого

Задание  2.

Установите соответствие:

приложение 4.

Задание 1.

Дайте определение следующим понятиям:

1.   Пневмония –____________________________________________________

2.   Цианоз – ______________________________________________________

3.   Тахикардия –__________________________________________________

4.   Экспираторная одышка – _________________________________________

Задание  2

Подчеркните основной метод диагностики пневмонии(дайте характеристику)

Общий анализ крови, анализ мокроты, бронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, пневмотахометрия.

Задание  3

Перечислите основные симптомы и синдромы, встречающиеся при данном заболевании:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

приложение 5.

Решите ситуационную задачу:

Задача 1.      

Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст.  Абдоминальной патологии не выявлено.

 Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования .

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии .

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ задача 1.

1. Крупозная пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

2) объективные данные: лихорадка,

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.  Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.

3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.

Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.

Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты амоксиклав, аугментин, цефалоспорины кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол) .

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Оксигенотерапия.

Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.

Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.

Профилактика:

5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия.

Задача 2.     

Больной Г., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, повышение температуры, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку. Заболел 10 дней назад: появился насморк, кашель, болела голова, лечился сам, больничный лист не брал. Хуже стало вчера вновь поднялась температура до 38,40С.

Объективно: температура - 38,60С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, гиперемия лица. Число дыханий 30 в мин. При осмотре грудной клетки и при пальпации изменений нет. При перкуссии справа  под лопаткой притупление перкуторного звука. При аускультации в этой области дыхание более жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Абдоминальной патологии не выявлено.

 Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии .

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ задача 2.

1. Правосторонняя очаговая пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

2) объективные данные:

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких.

3. Абсцедирование.

4. Пациент нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Постельный режим.

Диета № 15, обогащенная витаминами .

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, чай с малиновым вареньем, чай с липовым цветом .

Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Отхаркивающие средства: микстура с термопсисом, алтеем, бромгексин.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Оксигенотерапия.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности при своевременном и комплексном лечении.

Профилактика:

5. Техника оксигенотерапии согласно алгоритму действия

приложение 6.

1) Выпишите в рецепте ципрофлоксацин. Назовите фармакологическую группу, механизм действия.

Ципрофлоксацин-антибиотик,фторхинолон.

Rp: Ciprofloxacini 0,25

D. t. d. N 20 in tab.

S. По 2 таблетки 2 раза в день. Курс лечения 7-10 дней.

Rp: Sol. Ciprofloxacini 0,2 % - 50 ml

D. t. d. N 2

S. Вводить в/в, предварительно развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Курс лечения 7-10 дней.

Механизм действия: Ципрофлоксацин является противомикробным препаратом широкого спектра действия. Это производное хинолона угнетает бактериальную ДНК-гиразу (топоизомеразы II и IV, отвечающие за процесс суперспирализации хромосомной ДНК вокруг РНК ядер, что обеспечивает считывание необходимой генетической информации), нарушает продуцирование ДНК, тормозит рост и размножение бактерий, приводит к выраженным изменениям морфологического характера (в том числе клеточных мембран и стенок) и незамедлительной гибели бактериальных клеток.

2) Выпишите рецепты на следующие лекарственные средства:

Раствор Гентамицина сульфата 4% 2 мл для внутримышечного введения (назначить по 2 мл внутримышечно 3 раза в день).

Цефазолин по 0,5г (назначить внутримышечно по 0,5г, предварительно растворив в 2,5 мл воды для инъекций).

Мукалтин в таблетках по 0,05 (назначить по 2 таблетки 3 раза в день).

Либексин в таблетках по 0,1 (назначить по 1 таблетке 3 раза в день).

приложение 7.

тест по теме лечение пневмоний

1.ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А. сумамед

Б. стрептомицин

В. эритромицин

2.ОСНОВНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

А. гомогенное затенение соответственно доле

Б. ателектаз

В. усиленный легочной рисунок

3. ДЛЯ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ НЕ ХАРАКТЕРНЫ

А. отставание больной половине грудной клетки при дыхании

Б. мелкопузырчатые влажные хрипы в зоне воспаления

В. притупление в зоне воспаления

4.К ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ ЧАЩЕ ПРИВОДИТ

А. пневмококк

Б. стрептококк

В. стафилококк

5.ВИРУСНУЮ ПНЕВМОНИЮ ОТ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОТЛИЧАЮТ

А. маловыраженные физикальные изменения

Б. лихорадка

В. кашель с мокротой

6.ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЮТСЯ

А. хламидии

Б. легионелла

В. стафилококк

7. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ АНТИБИОТИК ВЫБИРАЕТСЯ С УЧЕТОМ

А. длительности заболевания

Б. этиологического фактора

В. сопутствующих заболеваний

8. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПНЕВМОНИИ МОЖЕТ БЫТЬ ЛОКАЛИЗОВАН В

А. крупных бронхах

Б. бронхиолах

В. альвеолах

Г. интерстициальной ткани легких

9. ДЛЯ ПНЕВМОНИИ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

А. усиление голосового дрожания

Б. притупление перкуторного звука

В. ясный легочной звук

10. ПРИ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ АУСКУЛЬТАТИВНО ВЫЯВЛЯЮТСЯ

А. сухие свистящие хрипы

Б. среднепузырчатые влажные хрипы

В. крепитация

11.ДЛЯ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ:

А. гомогенное затенение доли легкого

Б. повышение прозрачности легочных полей

В. гомогенное затенение нижней доли с линией Дамуазо

12. ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЮТСЯ

А. пенициллины

Б. фторхинолоны

В. тетрациклины

13. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОЦЕНИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ

А. через 3 суток

Б. через 7 дней

В. через 2 недели

14.К АМИНОГЛИКОЗИДАМ ОТНОСЯТСЯ

А. амоксиклав

Б. гентамицин

В. канамицин

Г. левомицетин

15. ДЛЯ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИИ В ФАЗУ КРАСНОГО И СЕРОГО ОПЕЧЕНЕНИЯ ХАРАКТЕРЕН ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК:

А. притупленный

Б. тупой

В. металлический

16. ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ

А. показателей УЗИ

Б. данных физикального исследования

В. результатов рентгенологического исследования легких

17. У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

А. хламидии

Б. стафилококк

В. пневмоциста

18.НОЗОКОМИАЛЬНОЙ СЧИТАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ ДИАГНОСТИРОВАННАЯ

А. через 2-3 дня и более после госпитализации

Б. после выписки из стационара

В. до поступления в стационар

19. ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С

А. цефалоспоринов

Б. гентамицина

В. макролидов

20.ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРОВОДИТСЯ

А. макролидами

Б. тетрациклинами

21. ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННЫХ И ХЛАМИДИЙНЫХ ПНЕВМОНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ

А. сумамед

Б. тинидазол

В.гентамицин

22. НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ ЧАЩЕ ВЫЗЫВАЮТСЯ

А.стафилоккоком

Б. легионеллой

В. микоплазмой

23. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНУЮ ПНЕВМОНИЮ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫЗЫВАЮТ

А. вирусы

Б.микоплазма

В.стафилококк

Г.стрептококк

24. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ ЯВЛЯЕТСЯ

А.клебсиелла

Б.стрептококк

В. вирусы

25. КАКИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОТЛИЧАЮТ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ОТ ПНЕВМОНИИ?

А. локализуется чаще в верхних долях

Б. небольшая интенсивность тени.

В.наличие очагов вокруг инфильтрата.

эталон ответов на тест приложения 7.

1. А.

2. А.

3. Б.

4. В.

5. А.

6. А. Б.

7. Б.

8. Б. В. Г.

9. А. Б.

10. А. Б.

11. А.

12. А.

13. А.

14. Б.В.

15. Б.

16. Б.В.

17. В.

18. А

19. А.В.

20.А.

21. А.

22.А.

23. А, Б.

24. А.

25. А, В.

Департамент здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

Областное государственное профессиональное

образовательное бюджетное учреждение

«Биробиджанский медицинский колледж»

Темы: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

для преподавателя

ПМ 02 «Осуществление лечебно -диагностической деятельности»

МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях»

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

Биробиджан 2024

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1.Тема: «Лечебно-диагностическая деятельность при пневмонии ».

2.Вид занятия: практическое.

3.МДК.02.02 «Лечебно-диагностическая деятельность при терапевтических заболеваниях »

4.Специальность: 31.02.01.«Лечебное дело»

5.Цели: ознакомить студентов с вопросами патогенеза, симптоматологии, диагностики пневмоний.

6.Время проведения: 180 мин.

7.Место проведения: кабинет терапии.

8. Междисциплинарные связи:

9.Методическое обеспечение:

Средства обучения и контроля:

Методы проведения занятия:

Оснащение: таблицы, слайды, презентация.

Оценивать этапы этиологии и патогенеза пневмоний.

Клинические проявления пневмоний.

Диагностику пневмоний.

Во время занятия приобретаются знания и умения необходимые для реализации:

Профессиональные компетенции:

ПК 2.1. Проводить обследование пациентов с целью диагностики неосложненных острых заболеваний и (или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений.

ПК 2.2. Назначать и проводить лечение неосложненных острых заболеваний и (или) состояний, хронических заболеваний и их обострений, травм, отравлений.

ПК 2.3. Осуществлять динамическое наблюдение за пациентом при хронических заболеваниях и (или) состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента.

Общие компетенции:

ОК 01. Выбирать способы решения задач профессиональной деятельности применительно к различным контекстам;

ОК 02. Использовать современные средства поиска, анализа и интерпретации информации, и информационные технологии для выполнения задач профессиональной деятельности;

ОК 03. Планировать и реализовывать собственное профессиональное и личностное развитие, предпринимательскую деятельность в профессиональной сфере, использовать знания по финансовой грамотности в различных жизненных ситуациях;

ОК 04. Эффективно взаимодействовать и работать в коллективе и команде;

ОК 05. Осуществлять устную и письменную коммуникацию на государственном языке Российской Федерации с учетом особенностей социального и культурного контекста;

ОК 07. Содействовать сохранению окружающей среды, ресурсосбережению, применять знания об изменении климата, принципы бережливого производства, эффективно действовать в чрезвычайных ситуациях;

9. Список литературы:

ХОД ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

приложение 1.

практическое занятие.

Задание 1.

Продемонстрируйте технику Оксигенотерапии.

Задание 2.

Продемонстрируйте аускультации лёгких.

Задание 3.

Продемонстрируйте применение небулайзера.

приложение 2.

практическое занятие

Продемонстрируйте технику введения :

приложение 3.

«Фельдшер – пациент» амбулаторный приём по теме пневмонии.

Рейтинг