Методическая разработка по теме "Гемостаз"

краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«норильский медицинский техникум»

ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ и реабилитациОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК 02.01.02. сестринская помощь в хирургии.

Конкурсная номинация: Методическая разработка лекционного занятия

Тема: «Кровотечение»

Автор работы: Салихова Гульдар Салаватовна

Рассмотрен и одобрен на заседании ЦМК

профессионального цикла № 1

Протокол № 1 от 20сентября 2022 г.

Председатель ЦМК

/________/Львова Т.Г.

2022 г.

Цели:

Учебные:
- изучить основы медицинской помощи при кровотечениях

Развивающие:
- способствовать развитию профессионального мышления.

Воспитательные:
- при изучении данной темы могут быть воспитаны дисциплинированность, организованность, аккуратность, чувство милосердия, культура речи и поведения.

Студент должен знать:

Кровотечение: причины, клиника, диагностика, осложнения.

Принципы оказания сестринской помощи при различных видах кровотечений.

Понятие об объеме циркулирующей крови и способах его определения. Понятие о критериях и оценке кровопотери.

Методы временного гемостаза: поднятие конечности,

- максимальное сгибание конечности в суставе,

-тампонада раны,

-прижатие артерии на протяжении,

-наложение давящей повязки,

-наложение кровоостанавливающего жгута,

-наложение жгута - закрутки.

Перечень формируемых общих и профессиональных компетенций:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии
с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ПК 2.7. Осуществлять реабилитационные мероприятия.

ПК 2.8. Оказывать паллиативную помощь.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде. Эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Междисциплинарные связи:

Анатомия и физиология человека;

Основы патологии;

Фармакология.

Продолжительность занятия: 90 минут.

Место проведения занятия:

Учебный кабинет №408 – Лечение пациентов хирургического профиля.

Материально-техническое обеспечение занятия:

Оборудование учебного кабинета и рабочих мест кабинета.

Технические средства обучения:

Компьютер, мультимедийный проектор, экран.

Информационное обеспечение занятия:

Основной источник (ОИ):

Э.Д.Рубан «Хирургия», Феникс 2013 г.

Дополнительный источник (Д-И):

Н.В.Барыкина, В.Г.Зарянская «Сестринское дело в хирургии», Феникс 2014 г.

Интернет-ресурсы (И-Р):

http://www.booksmed.com/.

Хронокарта занятия:

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Система кровообращения в организме человека выполняет важнейшую функцию по доставке к органам и тканям кислорода и питательных веществ с кровью.

Если объем циркулирующей крови снижается в результате кровопотери, состояние человека нарушается. Реакция организма на кровопотерю у разных людей различна. Дети, пожилые люди, а также ослабленные, усталые, голодные люди переносят ее тяжелее.

От раннего распознавания и своевременной помощи при массивных кровотечениях зависит жизнь пострадавших.

Причины, вызывающие кровотечение, очень разнообразны:

Виды кровотечений

В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение.

Кроме того, при одновременном повреждении артерий, вен и капилляров наблюдается смешанное кровотечение.

Артериальное кровотечение характеризуется истечением )из поврежденной артерии) алой крови пульсирующей струей или фонтанчиком. Оно может сопровождаться шипящим звуком,

если поврежден крупный артериальный сосуд. В последнем случае кровопотеря очень быстро прогрессирует и становится несовместимой с жизнью пострадавшего.

При венозном кровотечении кровь, изливающаяся из поврежденной вены, темного цвета, вытекает ровной непульсирующей струей. При этом больше кровоточит дистальный отрезок сосуда. Более медленный по сравнению с артериальным, кровоток в венах, низкое давление, наличие клапанов способствуют тромбообразованию, и его можно остановить наложением давящей повязки.

Кровотечение из крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей очень опасно из-за массивной, часто несовместимой с жизнью, кровопотери, а ранение вен шеи – опасно из-за возможности развития воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечение поверхностное, т.е. при ссадинах и порезах неопасно, если не нарушена свертываемость крови. Кровь при этом кровотечении выступает на поверхность в виде мелких капель. Более серьезного внимания требуют внутренние капиллярные кровопотери, так как могут приводить к образованию внутрисуставных и межтканевых гематом.

Паренхиматозное кровотечение – это капиллярное кровотечение – с поврежденной поверхности паренхиматозных органов – печени, селезенки, почек. Стенки поврежденных сосудов не спадаются, так как удерживаются стромой органа, что приводит к обильным кровотечения, не останавливающимся самостоятельно.

Различают наружные и внутренние кровотечения в зависимости от того, куда изливается кровь.

При наружном кровотечении кровь изливается во внеш.. среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела.

При внутренних кровотечениях кровь скапливается в полостях тела (плевральной, брюшной, полости перикарда, полости черепа, желудочках мозга) или в межтканевых пространствах. Эти кровотечения очень опасны, так как протекают скрыто, а объем кровопотери может быть несовместимым с жизнью. Опасность представляет также сдавление излившейся кровью жизненно важных центров и органов (например, сдавление головного мозга или сердца).

Скопление крови между тканями называется гематомой (межмышечная гематома, забрюшинная гематома, гематома средостения и др.)

Если такая гематома имеет связь с поврежденной артерией, то есть кровь продолжает поступать в гематому, то в зоне гематомы определяется пульсация.

Если источником гематом, расположенных в зонах, где отсутсвуют прочные фасции (околобрюшная клетчатка, клетчатка малого таза, околопочечное пространство), является крупная артерия, то в них может скопиться до нескольких литров крови и привести к смерти пострадавшего.

Небольшие подкожные гематомы, вызванные повреждением мелких сосудов, называют кровоподтеками.

По характеру проявления кровотечения бывают явными и скрытыми.

Признаки явного кровотечения легко определяются при осмотре.

Скрытое кровотечение через поврежденную слизистую в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник, мочевой пузырь), называется наружным скрытым. Оно может быть так мало, что определяется лишь специальными методами исследования. Скрытое кровотечение может быть значительным при скоплении крови в межмышечных пространствах, серозных полостях.

Кровотечения, сочетающее в себе признаки наружного и внутреннего кровотечений, называют смешанным. При этом может быть несоответствие интенсивности наружного и внутреннего кровотечения. При слабом наружном кровотечении может быть значительное внутреннее. Это чаще бывает при ножевых, огнестрельных ранениях. По времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.

Первичное кровотечение возникает при повреждении сосуда в момент травмы.

Вторичное кровотечение называют ранним, если оно появляется через несколько часов или 2-3 суток после травмы и первичной остановки кровотечения. Может быть вызвано повреждением сосуда или отрывом тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной иммобилизации или транспортировке, а также при проведении противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает артериальное давление и выталкивает тромб током крови.

Вторичные поздние кровотечения. Через 5-10 и более суток после кровотечения. Чаще является следствием гнойного расплавления тромба, прорезывания лигатуры или сосудистого шва, разрушения стенки сосуда при сдавлении его костным отломком, инородным телом (осколком, дренажем и т.д.), разрывом аневризмы. Вторичные кровотечения чащ бывают артериальными.

Гемостаз – это остановка кровотечения. Оказание помощи при кровотечении складывается из остановки кровотечения, восполнения кровопотери и профилактики вторичных кровотечений. Чем быстрее произведена остановка кровотечения, тем больше шансов сохранить больному жизнь, поэтому остановка кровотечения при оказании доврачебной помощи проводится в первую очередь.

Различают временную остановку кровотечения, позволяющую транспортировать пациента до лечебного учреждения, и окончательную остановку кровотечения, которая проводится при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Методы временной остановки наружного кровотечения

В первую очередь необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник. При массивных кровотечениях оправдана остановка кровотечения любыми способами. Для обнаружения источника кровотечения необходимо обратить внимание на быстрое промокание одежды кровью.

Временная остановка наружного кровотечения возможно следующими способами:

Артериальное наружное кровотечение представляет наибольшую опасность для жизни пострадавшего. При этом необходимо немедленное пальцевое прижатие артерии, и только после этого можно подготовить и провести временную остановку кровотечения другими способами.

Необходимо четко знать точки прижатия артерий и уметь быстро и эффективно прижать артерию в нужном месте, не тратя времени на ее поиски.

Так как артерия подвижна, то палец как бы соскальзывает с нее, поэтому эффективнее прижать артерию несколькими пальцами одной руки, плотно прижатыми друг к другу, или двумя большими пальцами обеих рук. Когда необходимо прижать крупную артерию (например, бедренную или брюшную аорту), используют прижатие ее кулаком, а давление производят, используя вес собственного тела.

Точки прижатия артерий. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к первому ребру в точке, расположенной кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы к рукоятке грудины, или максимально отвести назад опущенные руки и фиксировать их на уровне локтевых суставов. Сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков.

Височную артерию прижимают к височной кости.

Подмышечную артерию прижимают пальцами через подмышечную ямку к головке плечевой кости.

При кровотечении из плечевой артерии в средней и нижней трети сосуд прижимают пальцами к плечевой кости с внутренней стороны выше места ранения. Так как между артерий и костью практически нет мышечной ткани, такое прижатие достаточно эффективно. Поврежденную бедренную артерию прижимаю двумя большими пальцами на уровне середины паховой складки к лобковой кости, но удерживать их трудно, пальцы быстро устают. Более надежно осуществлять

давление на бедренную артерию кулаком, используя вторую руку, а также частично и вес своего тела.

Правильное пальцевое прижатие приводит к немедленной остановке артериального кровотечения, т.е. исчезновению пульсирующей струи крови из раны.

Для остановки кровотечения из дистальных отделов конечностей можно использовать максимальное сгибание конечности. При этом в место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают плотный валик, а конечность жестко фиксируют в положении максимального сгибания в локтевом, коленном или тазо-бедренном суставе. Этот метод не применяется при сопутствующих переломах костей. Сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения жгута на конечности.

Кровотечение из небольшой артерии или венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки. На рану накладывают несколько салфеток, сверху кладут тугой ватно-марлевый тампон или головку бинта и туго прибинтовывают. Если рана глубокая, то перед наложением давящей повязки проводят тугую тампонаду раны стерильной салфеткой или бинтом.

Наложение кровоостанавливающего жгута. Более длительно и надежно временную остановку артериального кровотечения осуществляют наложением стандартного кровоостанавливающего жгута. В настоящее время используют ленточный резиновый жгут и жгут-закрутку.

При наложении жгута необходимо выполнять ряд правил, что позволяет обеспечить максимальную эффективность гемостаза и избежать осложнений.

Перед наложение жгута конечность должна быть приподнята, чтобы предупредить истечение из раны венозной крови, которая заполняет сосуды дистальных отделов конечности после наложения жгута.

Накладывать жгут следует проксимальнее места ранения, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровообращения ниже и выше раны.

Под жгутом оставляют одежду или другую мягкую ткань без складок для предотвращения ущемления кожи жгутом.

Перед накладыванием первого витка жгут растягивают руками и делают один оборот вокруг конечности. Кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута. Последующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением, каждый последующий виток должен перекрывать часть предыдущего.

При правильном наложении жгута кровотечение должно прекратиться. Вены при этом западают, кожа становится бледной, пульс на периферических артериях отсутствует.

При недостаточном затягивании жгута артериальный приток крови сохраняется, прекращается лишь венозный отток из дистальных отделов конечности. Кожа при этом синюшная, а при смешанном кровотечении истечение крови из раны усиливается.

Чрезмерное затягивание жгута может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудисто-нервных пучков), что приводит к развитию некрозов и невритов.

Жгут должен быть хорошо виден, его нельзя прикрывать повязками, шинами, одеждой. К жгуту прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута: дата, часы и минуты. Конечность должна быть тепло укутана.

Максимальное время пребывания затянутого жгута на конечности в теплое время года 1,5 часа, в холодное 1-1,5 часа. После этого начинают развиваться необратимые ишемические изменения в тканях.

Если время нахождения жгута на конечности приближается к максимально допустимому, необходима ревизия жгута, которая включает не только контроль эффективности гемостаза, но и перекладывание жгута. При этом пальцем прижимают магистральную артерию, а затем расслабляют жгут. Через 5 минут частично восстанавливается циркуляция крови в дистальном отделе конечности за счет коллатерального кровообращения (немного теплеет и розовеет кожа). После этого жгут вновь накладывают, но на 4-5 см выше предыдущего уровня. При каждом перекладывании жгута максимальное время его пребывания на конечности не должно превышать ½ предыдущего срока.

При повторном наложении жгута желательно подложить под жгут кусок фанеры или доски на стороне конечности, противоположной сосудистой пучку. Таким образом, сохраняется коллатеральный кровоток.

Кровотечение из поврежденной артерии в проксимальном отделе конечности остановить обычным циркулярным жгутом невозможно, так как косо наложенный жгут соскальзывает вниз.

Подмышечную артерию пережимают жгутом, наложенным в виде восьмерки: растянутую середину жгута накладывают на основание верхней поверхности, в области надплечья концы жгута перекрещивают и обводят вокруг туловища, закрепляя на прокладке в подмышечной ямке противоположной стороны. Аналогичным способом накладывают жгут на основание нижней конечности, под жгут накладывают плотный валик, для локального давления на бедренную артерию и прижатия ее к лонной кости.

При артериальном кровотечении из сосудов шеи на поврежденную сонную артерию накладывают давящий валик и прижимают его противоупором из лестничной шины Крамера, запрокинутой на голову руки или импровизированной шины, которые фиксируют к голове и туловищу на противоположной стороне.

Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочно материала. Для уменьшения сдавления мягких тканей под жгут в проекции сосуда подкладывают плотный валик из материала. Концы жгута завязывают на небольшой палочке и, вращая ее, постепенно затягивают жгут до остановки кровотечения. После этого палочку фиксируют повязкой. Жгут-закрутка в большей степени травмирует ткани, так как он неэластичен.

Окончательная остановка кровотечения проводится в условиях хирургического отделения. Различают механические, физические, химические и биологические способы окончательной остановки кровотечения.

Острая кровопотеря

Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью. Острая кровопотеря ведет к опасным изменениям жизненно важных функций. Даже после окончательной остановки кровотечения на протяжении нескольких часов эти изменения могут прогрессировать.

Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в результате которого развивается синдром малого выброса (т.е. сердце выталкивает в большой круг кровообращения намного меньше крови чем в норме). Теряется жизненно важное соответствие ОЦК и емкости сосудистого русла. 75% всего объема крови находится в венах. Под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, происходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю 10-15% (500-700 мл) ОЦК, у исходно здорового человека. При кровопотери, превышающей 10-15% ОЦК уровень адреналина в плазме повышается в 50-100 раз, норадреналина – в 5-10 раз. Клинически это проявляется спазмом периферических сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза).

Клиника острой кровопотери

Основными симптомами острой кровопотери являются: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, жажда, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, тошнота, рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с восковидным оттенком, черты лица заострены, кожа покрыта холодным, липким потом. Пациент заторможен, иногда, наоборот, возбужден, сознание может отсутствовать, дыхание частое, пульс слабого наполнения, учащен, артериальное давление низкое. Температура тела снижается, уменьшается диурез.

Очень важно определить степень кровопотери. Фельдшер или медицинская сестра может предположить тяжесть кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величины артериального давления.

Легкая степень кровопотери: частота пульса 90-100 уд.в мин., АД=100/60-90/60 мм.рт.ст., объем кровопотери 15-25% (700-1300 мл).

Средняя степень кровопотери: частота пульса 120-130 уд.в мин., АД=90/50-80/50 мм.рт.ст., объем кровопотери 25-30% (1300-1800 мл).

Тяжелая степень кровопотери: частота пульса 130 и более уд.в мин., АД=70-60 мм.рт.ст. и ниже, объем кровопотери до 50% (2000-2500 мл).

Лечение острой кровопотери. Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-трансфузионная терапия, которая проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней.

Доврачебная помощь, кроме временной остановки кровотечения, предусматривает также проведение инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК. Показанием к инфузии служат низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что указывает на состоявшееся массивное кровотечение. Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800-1200 мл кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, лактасоль и др.).

Попытки венепункции и переливания растворов не должны задерживать доставку пациента в лечебное учреждение, они производятся в процессе транспортировки. Использование транспортных шин помогает достичь иммобилизации и служит профилактикой развития ранних вторичных кровотечения при транспортировке. Пациенту необходимо придать горизонтальное положение с опущенным головным концом и приподнятыми нижними конечностями.

Первая врачебная помощь. В задачи этого вида помощи входят:

Задачами квалифицированной помощи являются окончательная остановка как наружного, так и внутривенного кровотечения, а также компенсация острой кровопотери с выведением пациента из шока. Для этого используются различные среды для воздействия не только количественного (заполнение сосудистого руса, ликвидация дефицита ОЦК), но и качественного (восстановление кислородной емкости и реологических свойств крови, гемостатического действия).

Эти задачи выполняются при использовании кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, Локка, Гаритмана, лактосоль, трисоль, ацесоль и др.), коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и др.) дезинтоксикационных растворов (гемодез, полидез).

Для трансфузии применяют цельную кровь – свежую и консервированную, эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу, плазму (сухую, нативную и замороженную), белковые препараты (альбумин, протеин).

Уход за пациентом с кровопотерей

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента (если он в сознании) или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, контролировать состояние операционной раны, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.