Вх.№_________ ______________ Получено: __________ /________________/ | Директору ООО «Эко-Пронск» В.В. Матюхину от ______________________________________________ (полностью ФИО собственника/пользователя жилого помещения) Паспорт: серия _________ № ______________ кем выдан ________________________________________________ _____________________ дата выдачи ________________ Адрес регистрации ________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Телефон_________________________________________ E-mail___________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕРАСЧЕТ ПЛАТЫ
ЗА ОКАЗАНИЕ УСЛУГИ ПО ОБРАЩЕНИЮ С ТВЕРДЫМИ
КОММУНАЛЬНЫМИ ОТХОДАМИ
Прошу произвести перерасчет платы за оказание коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами в жилом / нежилом помещении (нужное подчеркнуть), принадлежащем мне на праве собственности / нанимателем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), расположенном по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
(район, населенный пункт, улица, номер дома/корпуса, номер квартиры)
за период с _______________________ по _______________________ в связи с (выбрать основание):
□ Изменением количества зарегистрированных лиц / собственников
□ Временным отсутствием
□ иное __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Фамилию Имя Отчество лица, в отношении которого имеются основания для перерасчета)
_________________________________________________________________________
(указать Фамилию Имя Отчество лица, в отношении которого имеются основания для перерасчета)
_________________________________________________________________________
(указать Фамилию Имя Отчество лица, в отношении которого имеются основания для перерасчета)
Приложения (документы, подтверждающие право на перерасчет):
Заявитель несет ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов.
«____» ________________ 2022 г. _________________ (___________________________)
(дата) (подпись) (фамилия и инициалы)
Настоящим подтверждаю правильность предоставленных данных и выражаю свое согласие на ознакомление, получение, обработку, хранение моих персональных данных с целью исполнения обязанностей и реализации прав ООО "Эко-Пронск", предусмотренных законодательством, а также на передачу моих персональных данных (в частности, но, не ограничиваясь ФИО, место жительства, паспортные данные и т.п.) третьим лицам для обработки и использования исключительно с целью надлежащего исполнения договора на оказание услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами.
«____» ________________ 2022 г. _________________ (___________________________)
(дата) (подпись) (фамилия и инициалы)